jueves, 8 de julio de 2010




INSITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO
MORROPON
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

CASO CLINICO:
NEUMONIA
INTEGRANTES:
1. CALLE NEYRA REYNA
2. CALLE NEYRA KARINA
3. CASTRO REYES EMELIN
4. MONTALVAN CHANTA ORIETA
5. RAMIREZ CHIROQUE,ETELBINA
6. TABOADA ZAPATA,DANITZA


ENFERMERIA


MORROPON 2010

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
MOTIVOS DE CONSULTA:

· DISNEA: es la percepción consciente de la respiración o la sensación subjetiva de falta de aire.
Clasificación:
· DE ESFUERZO: tipo I de grandes esfuerzos (correr); tipo II de medianos esfuerzos (caminar); tipo III de pequeños esfuerzos (vestirse, hablar, comer).
· DE REPOSO: ortopnea (I.C); trepopnea (derrame pleural); paroxística nocturna (I.C); paroxística en cualquier momento del día (asma); ciclopnea (Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul).
Causas:
· PULMONAR: por alteración en la relación V/Q o en la difusión (neumonía, enfisema, derrames, tumores, cuerpos extraños)
· CARDIACA: por congestión (I.C), comunicación A-V, I-V, estrechez mitral.
· SANGUINEA: por déficit en el transporte de oxigeno (anemia).
· TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica de los músculos torácicos y abdominales que sucede a una inspiración profunda. Posee receptores en la laringe, traquea, bronquios y pleura parietal.
Clasificación:
· TOS SECA: sin expectoración (procesos pleurales)
· TOS HUMEDA: con expectoración, productiva o no (laringitis, bronquitis, neumonía, absceso de pulmón, etc.).
· TOS QUINTOSA: varios golpes e inspiración ruidosa (tos convulsa)
· TOS EMETIZANTE: acompañada de vómito.
· EXPECTORACION (ESPUTO): expulsión de material contenido en el aparato respiratorio
Datos a tener en cuenta:
· CANTIDAD: escasa (laringitis), abundante (bronquiectasias)
· CONSISTENCIA: viscoso, fluído
· COLOR: blanco (inflamatorio), amarillo-verdoso (pus), rojo (hemoptoico), asalmonado (edema agudo de pulmón), achocolatado (absceso de pulmón).
· TIPO
· HEMOPTISIS: es la eliminación por la boca de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores. En general se acompaña de un golpe de tos y la sangre es roja y espumosa. Las causas pueden ser neoplásicas, TBC, bronquiectasias, infarto de pulmón.
· DOLOR TORACICO: el de origen respiratorio se origina en la pared torácica, pleura parietal, vías aéreas grandes y mediastino, ya que ni el pulmón ni la pleura visceral poseen receptores para el dolor.
· PUNTADA DE COSTADO: es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar.
· CIANOSIS: es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en mas de 5 g%. Es un signo tardío de hipoxia y se debe a enfermedades respiratorias como neumonías, bronconeumonías, neumotórax, enfisema, atelectasia, etc.
EXAMEN FISICO
TOPOGRAFIA:
· LINEAS VERTICALES
· Medioesternal
· Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES
· Emiclaviculares derecha e izquierda
· Axilares anteriores, medias y posteriores LATERALES
· Interespinal
· Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES
· LINEAS HORIZONTALES
· Clavicular
· Tercer costal ANTERIORES
· Sexta costal
· Escapular superior e inferior
POSTERIORES
· 12° costal
· REGIONES TOPOGRAFICAS
· Región supraclavicular
· Región infraclavicular
· Región mamaria POR DELANTE
· Región hipocondrial
· Región supraespinosa
· Región infraespinosa o escapular
· Región interescapulovertebral POR DETRAS
· Región infraescapular

· Región axilar anterior, media y posterior LATERALMENTE
· PUNTOS DE REPARO
· Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde se inserta la segunda costilla
· Primer espacio intercostal: inmediatamente por debajo de la clavícula
· Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de mas abajo. Si hay tres, es la del medio.
· Segunda vértebra dorsal: extremo superior del omóplato
· Decimoséptima vértebra dorsal: extremo inferior del omóplato
· Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la base pulmonar.
INSPECCION
· TORAX ESTATICO:
· Piel: cambios de color, arañas vasculares, cicatrices.
· TCS: edema (anasarca por I.C.C, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática), ! o ! del panículo adiposo.
· Músculos: atrofias unilaterales (TBC, cáncer) o generalizadas (caquexia, miopatías).
· Biotipo constitucional: pícnico o eurisómico, longilíneo o leptosómico, normolíneo o atlético.
· Forma: piriforme, raquítico, en zapatero, pecho de pollo, normal.
· Simetría: simétrico o asimétrico
· Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviación lateral hacia derecha o izquierda).
· TÓRAX DINÁMICO: consiste en observar el comportamiento del tórax durante los ciclos respiratorios.
· Tipo respiratorio: costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer.
· Frecuencia respiratoria: lo normal son 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto, por arriba es taquipnea y por debajo es bradipnea.
· Amplitud respiratoria: hipernea o hipopnea.
· Ritmo: normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul.
· Tiraje: retracción de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, espacios intercostales y aleteo nasal durante la inspiración. Debido a un impedimento al libre flujo de aire en las vías respiratorias.
PALPACION
Confirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.
· MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspección.
· Trofismo: localización de atrofias musculares o contracturas
· Adenopatías: ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares
· Edemas
· Enfisema subcutáneo: crepitación por contenido aéreo en el TCS
· ELASTICIDAD TORACICA: se aprecia comprimiendo firme y gradualmente cada hemitórax con una mano por delante y otra por detrás, ejerciendo presión en forma transversal. En condiciones normales se percibe la depresión de la parrilla costal. La elasticidad es mayor en niños y en mujeres; en los ancianos el tórax es más rígido. Se halla disminuida en condensaciones, enfisemas, derrames, etc.
· EXPANSIÓN TORACICA
· Expansión de vértices por detrás (Maniobra de Ruault con paciente sentado)
· Expansión de bases por delante (decúbito dorsal)
· Expansión de bases por detrás (Maniobra de Laségue con paciente sentado)
· Expansión infraclavicular (decúbito dorsal)
· VIBRACIONES VOCALES (percepción del frémito, sensación vibratoria). Es el aporte más importante de la palpación. Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación a la pared torácica. Son más intensas en el hombre y en el hemitórax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por detrás y en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior).
· Aumentadas en condensaciones (TBC, neumonía) y fibrosis pulmonar
· Disminuidas en enfisema, excesivo panículo adiposo, disfonía
· Abolidas en derrame pleural de gran magnitud, neumotórax
· RUIDOS PALPABLES
· Enfisema subcutáneo
· Pleura con exudado
· Estenosis bronquial
PERCUCION
Es de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se utiliza la percusión indirecta con dedo plexímetro.
· NOTAS PERCUTORIAS NORMALES
· Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave y prolongado)
· Submatidez: implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior del bazo (débil, agudo y breve).
· Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación (neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es muy importante: la percusión de la columna: mate, a diferencia de lo que ocurre en la condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la forma del límite superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o acostada.
· Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdómen.
· METODOLOGIA
· Percusión de vértices pulmonares (delimitación de los campos de Kronig)
· Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo una línea que pasa por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el borde inferior de la escápula.
· Excursión de bases pulmonares: una vez alcanzado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración normal se le pide al paciente que inspire profundo y contenga el aire, para continuar la percusión hacia abajo y obtener nuevamente un ruido mate.
· Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la línea hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el hemitórax derecho se registra sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5° (borde superior del hígado) y matidez por debajo. En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a a cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon.
· Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, media y posterior.
· Percusión de la columna: importante para diagnosticar derrames pleurales. Se percute desde la séptima vértebra dorsal hasta la novena dorsal.
AUSCULTACION
Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana, preferentemente.
· RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y los alvéolos pulmonares.
· Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.
· Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.
· Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares.
· RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
 ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o húmedos
 SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los bronquios
· Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)
· Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)
· Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal
 HUMEDOS: debidos al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, transudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.
· Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).
· A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)
 FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.
3) SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.
· Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).
· Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)
· Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).
· Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).
· AUSCULTACION DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres.
· Resonancia vocal normal
· Broncofonía: ! de la resonancia vocal normal (condensación)
· Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades)
· Pectoriloquia áfona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones)
· Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural)
· Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico (neumotórax)
· AUSCULTACION DE LA TOS: se utiliza como complemento semiológico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 RADIOGRAFIA DE TORAX
· Indicación médica: se pide frente y perfil. Receta con solicitud, diagnóstico presuntivo, firma, aclaración y fecha
· Técnica radiológica: de pie, mentón apoyado, manos a la cintura, codos hacia delante, en inspiración profunda con apnea.
· Lectura:
ASPECTOS TECNICOS
· Completa: incluye el 1/3 inferior de la columna cervical, el perímetro torácico (bordes costales) y el diafragma.
· Centrada: significa que los extremos internos de ambas clavículas están a la misma distancia de la línea media.
· Penetración: normalmente se ve aire en la tráquea hasta la segunda vértebra dorsal. La placa puede ser dura o blanda
· Revelado: debe insinuarse el dedo en la placa no expuesta.
ASPECTOS VISUALES
· Playas pulmonares: superior, medio e inferior
· Partes blandas: se proyectan como una sombra de tenue densidad en la periferia de la caja torácica. Se ven los pliegues cervicales, esternocleidomastoideos, pectorales, piel y TCS, mamas y pezón (en multíparas).
· Partes óseas: se cuentan las costillas, se observa la calcificación de los cartílagos, el borde inferior es poco definido por el paso del paquete vasculonervioso. Se observan clavículas, omóplatos y vértebras.
· Diafragma: el hemidiafragma derecho no es visible normalmente porque su imagen se confunde con la del hígado. El izquierdo se observa por contraste debido a la claridad del aire contenido en el estómago y el ángulo esplénico del cólon.
· Silueta cardíaca: se ve en la parte media el botón aórtico, el arco medio (tronco de la pulmonar), hilio derecho e izquierdo y venas cavas superior e inferior.



· Imágenes radiológicas anormales:
OPACIDADES PULMONARES - RADIOOPACO (Zonas blancas)
· Homogéneas: (neumonía bacteriana, infarto de pulmón) Pueden ocupar un segmento, un lóbulo o todo el pulmón.
· Heterogéneas: (infiltrados inflamatorios, bacterianos o virales) Producen infiltrados intraalveolares que no comprometen uniformemente un territorio.
· Maculares: (quistes hidatídicos, abscesos, neoplasias) Se ven sombras de gran densidad, con bordes generalmente bien delimitados, únicas o múltiples.
· Micronodulares: (TBC miliar, sarcoidosis, neumoconiosis) Nódulos menores a 3 mm de diámetro, de distribución bilateral. Los de TBC miliar predominan en los campos pulmonares superiores, región infraclavicular.
· Macronodulares: (metástasis, embolias pulmonares múltiples) Nódulos mayores a 3 mm de diámetro, no tan abundantes como los anteriores.
HIPERCLARIDAD PULMONAR (Zonas oscuras)
· Generalizada: (enfisema pulmonar) Trama vascular muy disminuida, tórax insuflado y fijo en inspiración (en tonel); espacios intercostales ensanchados y costillas horizontalizadas; descenso diafragmático y corazón cilíndrico; arteria pulmonar con calibre aumentado.
· Localizada: (embolias pulmonares, quistes hidatídicos evacuados por vómica)
 Si los infiltrados radioopacos predominan en playas pulmonares inferiores se puede deber a una neumonía. Si es en las playas pulmonares superiores puede ser TBC.
 El mediastino puede estar aumentado de tamaño (en chimenea) y puede ser policíclico de bordes irregulares (adenopatías), LINFOMA
 Signo del piñón, QUISTE HIDATIDICO
 Imágenes nodulares en suelta de globos, METASTASIS
 Derrames pleurales, DESAPARECEN SENOS COSTOFRENICOS
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Permite aclarar la naturaleza de las sombras mal caracterizadas y también es de utilidad para el estudio de las lesiones pulmonares difusas, patología pleural y de la pared del tórax. Los cortes tomográficos convencionales van desde el vértice del tórax hasta el diafragma. Debe incluir abdómen superior (hígado, bazo). Los cortes son de 2 a 10 mm.
Hay estudios donde la TAC nos informa sobre el contenido mediastínico (ventana mediastinal) y hay otros que nos informan sobre las imágenes pulmonares (ventana pulmonar).
· Utilidad:
· Para saber si la patología es vascular administro sustancias de contraste, previo estudio sobre hipersensibilidad sobre la sustancia a utilizar. La TC helicoidal es de gran ayuda para el estudio de tubos (vasos, bronquios).
· Estudio de bronquiectasias, para observar la luz de los bronquios y evitar, por ej., la broncografía que es un estudio mas agresivo.
· Cáncer primitivo de pulmón, se pueden ver lesiones muy pequeñas, adenopatías mediastínicas, pared torácica, pleuras y pericardio.
· En pacientes con SIDA la TAC pone en evidencia infiltrados pulmonares mínimos o micosis debidas a las infecciones oportunistas.
· Las metástasis pulmonares de otros tumores pueden ser identificadas cuando su tamaño es muy pequeño y no son visibles en radiografías convencionales.
 BRONCOSCOPIA
Es un examen directo, mediante instrumental apropiado, de la tráquea y parte del árbol bronquial. Consta de un tubo metálico montado sobre un mango y dotado de iluminación distal. Los accesorios incluyen tubos de aspiración y lavaje, portaalgodones, pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños.
Existen dos tipos de instrumental:
· BRONCOSCOPIO RIGIDO
Se introduce bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextención, apoyado en un cabezal especial. Llega hasta los bronquios basales.
Su mayor uso está dado para la extracción de cuerpos extraños (monedas aspiradas), fines terapéuticos y manejo de hemopatías masivas debidas a tumores. Por ej, una hemoptisis de 200 ml tapa la vía aérea, ya que el espacio muerto es de 150 ml. De esta manera se puede ubicar la lesión en un pulmón y mantener oxigenado al otro, evitando que el paciente muera ahogado.
· FIBROBRONCOSCOPIO
Se introduce bajo anestesia local, es menos traumatizante, proporciona una visibilidad óptima y muestra con más detalle lóbulos superiores y generaciones bronquiales 6° y 8°. También posee cepillos de abrasión y pinzas para biopsia.
Si necesito obtener información sobre lo que acontece mas allá de las generaciones bronquiales 6° y 8°, utilizo el BAL (lavado broncoalveolar). Nos sirve para detectar infecciones, ya que luego de instilar la solución, esta se extrae arrastrando sangre, pus, agua, bacterias. Se debe extraer por lo menos, el 60% de lo instilado.
Otras utilidades de la FBC
· Sombra radioopaca sospecha de cáncer
· Atelectasia segmentaria
· Sospecha de TBC
· Determinación de metástasis bronquial
· Traumatismos torácicos
· Tos crónica persistente
· Estadificación de cáncer de esófago
 MEDIASTINOSCOPIA
Es un procedimiento quirúrgico. Tengo dos vías de acceso: a- la supraesternal para llegar al espacio laterolateral (siempre el derecho ya que en el izquierdo tengo el cayado aórtico. En este último caso el acceso es por b- plano anterior, tercer espacio intercostal.
 EXPLORACION FUNCIONAL
Estas pruebas tienen a valorar la función ventilatoria y el intercambio gaseoso. En la práctica clínica, la función ventilatoria se estima midiendo la capacidad vital, la capacidad vital en el esfuerzo (prueba de Tiffenau) y la ventilación máxima, y mediante el estudio del intercambio gaseoso, este último no tan usado.
· Capacidad vital: cantidad e aire que se puede expirar luego de una inspiración máxima (valor "= 3800 ml). Esta disminuida en la insuficiencia ventilatoria obstructiva como restrictiva.
· Capacidad pulmonar en el esfuerzo (Tiffenau): cantidad de aire espirado durante el primer segundo de una espiración lo más rápida y profunda posible, después de una inspiración máxima (valor "= 72% al 86% del valor de la capacidad vital). Una prueba inferior a estos valores indica insuficiencia ventilatoria obstructiva (asma bronquial, enfisema).
· Ventilación máxima: cantidad de aire ventilado durante 1 min. de hiperventilación voluntaria (valor "= 80 a 150 l/min.) En la insuficiencia ventilatoria obstructiva, la ventilación máxima esta intensamente disminuida. En la restrictiva suele mantenerse normal.
· En los casos en que se justifique, se agregará el estudio del intercambio gaseoso, determinación de PO2 y PCO2 en la sangre arterial y en el aire espirado, en reposo, ejercicio, luego de una hiperventilación o de la inhalación de oxígeno puro.


Caso Clínico Respiratorio: Neumonía
Datos Personales: AP, Masculino-62 años, Portero
Motivo de Consulta: Tos y Espectoración
Historia Respiratoria: Paciente diagnosticado de Enfermedad Obstructiva Crónica desde hace 6 años. Tosedor y espectador crónico habitual. Disnea para grandes esfuerzos, tratado permanentemente con Bromuro de Ipatropio (2 inhaladas cada 8 hs) y también toma beta 2 de corta duración (1 ó 2 veces por día, aunque pasa temporadas sin utilizarlo). Suele presentar 2 ó 3 reagudizaciones al año, y en alguna oportunidad ha necesitado el empleo de corticoides orales. El año pasado tuvo 2 agudizaciones, siendo la última hace 6 meses y fué tratado con antibiótico Macrólido durante 10 días, y se le agregó Formoterol cada 12 hs durante 20 días.Nunca ha tenido que concurrir a ninguna urgencia hospitalaria por este problema.En una espirometría basal practicada hace 2 meses presentaba los siguientes valores:Capacidad Vital: 3050 (74%),Volumen espiratorio Máx (FEV1): (63%)FEV1/CV: 80% (Normal 70%)Tras broncodilatadores el FEV1 mejora el 7%.
Tuvo 2 neumonías hace 4 y 15 años.
AEA: Cuadro de 3 días de evolución, con tos y aumento de su espectoración, de color amarillento, refiriendo también dificultad para respirar y ruidos. El paciente ha aumentado su medicación Beta 2 de corta acción, 4 a 6 por día, no mejorando sus síntomas, decide consultar.
AS: s/p
APF: Alimentación, sueño, diuresis y catársis normales.
AT: Fuma 20 cigarrillos diarios desde hace más de 40 años.Bebe en las comidas
A. Epidemiológicos: Trabajó en el campo desde su infancia hasta hace 14 años.
APP: Enfermedades propias de la infancia, Hipertensión Arterial medicada y controlada, antecedentes de hernia de hiato operada, cirugía de vesícula.
EF: Paciente lúcido, orientado en tiempo y espacio.Presenta buen estado general, no hay disnea en reposo.Auscultación pulmonar: 16 respiraciones por minuto.Roncus en ambos campos pulmonares.Pulso regular, 84 ppmResto del exámen normal.
Caso clínico: Niña de 18 meses con neumoníarecurrente del lóbulo inferior derecho
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 1 año 6 meses de edad, originaria del área rural de nuestro departamento, quién consultó por tos y fiebre de 8 días de evolución. Los síntomas iniciaron ocho días antes de la consulta, acudió al servicio de atención primaria de su localidad donde le prescribieron tratamiento con antibióticos orales y acetaminofén por el diagnóstico clínico de neumonía.
Entre sus antecedentes médicos menciona dos hospitalizaciones en centros de atención primaria de su localidad, la primera a los cinco meses de vida por neumonía, recibiendo tratamiento con antibióticos endovenosos y mucolíticos, con mejoría clínica; la segunda hospitalización fue a los diez meses de vida, de nuevo por un diagnóstico de neumonía derecha,en esta ocasión recibiendo tratamiento antibiótico por vía
oral durante diez días y mucolíticos.
La exploración física de ingreso evidencia una paciente en regular estado general y nutricional, un peso de 6.8 kg y una talla de 71 cm, taquicárdica y taquipnéica, temperatura rectal de 38.5 °C, palidez leve, toráx simétrico, se auscultan estertores crepitantes basales derechos con marcada disminución de la
entrada de aire en dicha región, el resto de la exploración es normal.
La radiografía de tórax AP y lateral evidencia la presencia de una imagen radiopaca, grande, que compromete la región del lóbulo inferior derecho, respetando los límites del lóbulo superior y medio, enfisema pulmonar contralateral compensatorio.
En principio, se considero que esta imagen podría corresponder a una neumonía consolidada del lóbulo inferior derecho, pero por su extensión y el antecedente de dos eventos previos similares que precisaron hospitalizaciones se decide llevar a cabo una tomografía torácica. La tomografía torácica (Figura 1) evidencio la presencia de una masa quística, multiloculada, que compromete toda la región correspondiente al lóbulo inferior derecho, y la presencia de un sutil derrame pleural ipsilateral. Entre los diagnósticos diferenciales de
malformaciones congénitas torácicas se incluye la malformación adenomatoidea quística y el secuestro pulmonar, por lo que se indica una angio resonancia magnética nuclear para determinar la irrigación de dicha masa.